Новый стандарт? Витамин D 800 МЕ/сут для профилактики остеопении у недоношенных

Витамин D — это не только «про кости и кальций». Он помогает кишечнику усваивать кальций и фосфор, влияет на работу остеобластов (клетки, которые строят кость), иммунитет и даже мышечный тонус. У доношенного ребёнка часть запасов приходит «впрок» ещё во время беременности. У недоношенного — меньше времени на накопление, плюс часто есть сложности с питанием, длительное парентеральное питание, лекарственные взаимодействия. Всё это ставит их в группу высокого риска дефицита витамина D и остеопении недоношенных.

Что именно изучали?

В центре внимания — две распространённые схемы добавок у детей с очень низкой массой тела при рождении (VLBW, <1500 г):

• 400 МЕ/сут (классическая «американская» стартовая доза),
• 800 МЕ/сут (доза, которую нередко рекомендуют европейские протоколы для групп риска).

Исследование ретроспективное (то есть анализировали уже накопившиеся данные отделения после смены протокола): у одной когорты была доза 400 МЕ, у следующей — 800 МЕ. Добавки начинали примерно со 2-й недели жизни и вели до 36 недель постменструального возраста. На момент выписки всем делали DEXA-сканирование, чтобы оценить минерализацию (BMAD — «минеральная плотность минеральной массы костной ткани» с поправкой на размеры тела у малышей).

Ключевой плюс такого дизайна — «реальная клиника»: это не идеальные условия РКИ, а повседневная практика отделения. Минус — группы могли чем-то отличаться (масса, питание, тяжесть состояния), и за это статистикой можно скорректировать не всё.

Главный результат

Дети, получавшие 800 МЕ/сут, на выписке имели более высокую BMAD, чем дети на 400 МЕ/сут. Разница сохранялась даже после поправок на потенциальные «сбивающие» факторы (например, массу при рождении и длительность парентерального питания). По отдельным зонам скелета (например, область бедра) преимущество высокой дозы тоже было видно.

Перевод с академического на человеческий: удвоение дозы витамина D у VLBW-малышей ассоциировалось с более «крепкими» костями к моменту выписки.

А как это ложится на рекомендации?

• В ряде европейских гайдов для групп высокого риска допустимы 800–1000 МЕ/сут.
• В США много лет держатся за 400 МЕ/сут как «базу».

Новое исследование подталкивает к мысли, что для очень маловесных 400 МЕ могут быть недостаточными, если цель — ощутимо ускорить минерализацию костей уже к моменту выписки.

Важные оговорки

• Это не рандомизированное контролируемое исследование (РКИ). Это сравнение «до» и «после» на базе одного центра. Да, авторы статистически корректировали различия, но остаточные смещения возможны.
• Безопасность при более высокой дозе — принципиальный вопрос. В реальной практике нужно следить за уровнем 25(OH)D, кальцием/фосфором, щёлочной фосфатазой, учитывать суммарный приход витамина D из смесей, фортификаторов грудного молока и т. п.
• DEXA на выписке — хороший прокси, но нас интересует и функция (переломы, тонус, моторное развитие) и долгосрочные последствия. Для этого нужны РКИ и наблюдения подольше.

Что это значит для неонатальных команд и семей?

1. Если у вас отделение часто видит остеопению недоношенных, а на 400 МЕ/сут дети стабильно выходят с низкой минерализацией, логично обсудить протокол с повышением дозы до 800 МЕ/сут с обязательным мониторингом статуса витамина D и минерального обмена.
2. Важно считать суммарную дозу: капли + смесь/фортификатор.
3. Индивидуализация — наше всё: у самых малых и самых «хрупких» детей польза от 800 МЕ может перевешивать риски, но контроль биохимии обязателен.

Кому эта работа особенно полезна?

• Неонатологам и нутрициологам, кто формирует локальные протоколы у VLBW/ELBW.
• Родителям недоношенных детей — как база для разговора с врачом о дозировке и мониторинге.
• Исследователям — как аргумент к запуску рандомизированных испытаний высокой vs стандартной дозы с функциональными исходами.

Частые вопросы

Это «доказательство», что всем надо 800 МЕ?
Нет. Это сильный сигнал из реальной практики. Но золотым стандартом остаётся РКИ с долгим наблюдением.

А не опасно ли больше витамина D?
Опасность — в неконтролируемом увеличении. При грамотном мониторинге (25(OH)D, кальций/фосфор, ЩФ; учёт суммарного поступления из питания) риск токсичности минимален. Именно поэтому смену дозы делают на уровне протоколов отделения, а не «всем по капле побольше».

Почему DEXA так важна?
У недоношенных кость маленькая и быстро растёт; простые рентген-признаки запаздывают. DEXA даёт ранний и количественный взгляд на минерализацию — удобный маркер эффективности вмешательств.

Исследование опубликовано в журнале Frontiers in Endocrinology.