Хроническая боль и психика: у 4 из 10 — клиническая депрессия или тревога

Самый крупный на сегодня обзор показал: среди взрослых с хронической болью ~40% имеют клинически значимые симптомы депрессии (39,3%) и тревоги (40,2%). Риски особенно высоки у женщин, у более молодых и при так называемой ноципластической боли (например, фибромиалгии). По сравнению с людьми без хронической боли, депрессия и тревога встречаются заметно чаще. Вывод для практики прямой: во всех точках помощи при боли нужно регулярно скринировать психические симптомы и обеспечивать доступ к лечению. Исследование опубликовано в журнале JAMA Network Open.

Что за исследование

• Тип: систематический обзор и мета-анализ.
• Масштаб: 376 исследований, 347 468 взрослых с хронической болью из 50 стран (без хронических головных болей — они анализируются отдельно).
• Как считали: объединяли доли пациентов с клиническими симптомами (по валидированным шкалам) и с диагнозами по DSM-5; дополнительно сравнивали с клиническими и «здоровыми» контрольными группами.

Главные цифры

• Симптомы депрессии: 39,3% (95% ДИ 37,3–41,1).
• Симптомы тревоги: 40,2% (95% ДИ 38,0–42,4).
• Диагнозы:
  • Большое депрессивное расстройство (MDD): 36,7% (95% ДИ 29,0–45,1).
  • Генерализованное тревожное расстройство (GAD): 16,7% (95% ДИ 11,8–23,2).
  • Паническое расстройство — 7,5%; стойкое депрессивное расстройство — 6,3%; социальная тревога — 2,2%.

Сравнение с контролями. В группах без хронической боли депрессия и тревога встречались существенно реже (например, симптомная депрессия ~14%, тревога ~16%). Разница сохранялась и при сравнении с «клиническими» контролями (люди с другими заболеваниями).

Кому особенно тяжело

• Тип боли: максимум у состояний с ноципластическим механизмом — когда боль поддерживается изменённой обработкой сигналов без явного повреждения ткани.
  • Фибромиалгия: депрессия 54%, тревога 55,5%.
  • Комплексный регио­­нальный болевой синдром, височно-нижнечелюстные расстройства — тоже высоко.
  • Артриты (остео-, ревматоидный, спондилоартриты) — самые низкие оценки (например, при остеоартрите депрессия ~29%, тревога ~18%).
• Пол и возраст: женщины и более молодые пациенты чаще имеют депрессию/тревогу.
• Длительность боли: дольше болит → чаще тревога (для депрессии такой связи не нашли).

Почему так? При ноципластической боли эмоциональный дистресс, стресс-факторы и неблагоприятный опыт теснее «вплетены» в хронификацию боли, а сенсорные сети и системы угрозы/ожидания боли работают по-другому — это подкрепляет и боль, и тревожно-депрессивные симптомы.

Что это меняет в практике

1) Скрининг по умолчанию.
Во всех службах помощи при боли — от первичного звена до специализированных центров — включайте короткие валидированные шкалы депрессии и тревоги (например, PHQ-9, GAD-7) в стандартную рутину, повторяйте их со временем.

2) Не «отфутболивать» из-за психиатрии.
Людей с коморбидной депрессией/тревогой часто не берут в программы боли или в клинические исследования — а именно им помощь нужна больше. Доступ к специализированной помощи должен быть равным.

3) Командный подход.
Интердисциплинарные программы (врач боли/семейный врач + психолог/психиатр + физиотерапевт) остаются золотым стандартом, но доступны не всем. Минимум:

• направление к психотерапии с доказанной эффективностью при боли (КПТ, ACT, поведенческие протоколы сна/активности);
• дистанционные и короткие форматы (онлайн-КПТ, «мобильные» модули) — чтобы расширить охват;
• при необходимости — фармакотерапия депрессии/тревоги по руководствам, с учётом взаимодействий и влияния на сон/боль.

4) Оценивать две тревоги.
Стандартизованные шкалы общей тревоги не всегда ловят боль-специфические феномены (катастрофизация, кинезиофобия). Лучше оценивать обе — это разные терапевтические цели.

Пациенту — что можно сделать уже сейчас

• Попросите у врача короткие опросники на депрессию и тревогу; следите за баллами вместе.
• Обсудите реалистичный «пакет»: сон, постепенное увеличение активности (paced activity), обучение навыкам управления болью, психотерапия, при показаниях — лекарства.
• Если вас «не берут» из-за психиатрии — это не норма: просите альтернативный маршрут или дистанционный модуль; обратитесь за вторым мнением.

Важные оговорки

• Гетерогенность между исследованиями очень высокая (I²≈99%): разные страны, шкалы, выборки.
• Качество работ варьировало (многие — с неполным описанием выборок и процедур).
• Дизайн — не причинно-следственный: мета-анализ фиксирует масштабы проблемы и факторы, но не доказывает, «что было первым».

Итог

Хроническая боль редко бывает «только болью». Около 40% взрослых пациентов одновременно несут клиническую депрессию или тревогу — особенно женщины, молодые и люди с ноципластической болью. Если мы хотим реально снизить бремя хронической боли, психическое здоровье должно стать обязательной частью маршрута — от скрининга до доступной терапии.